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Formulario solicitud Reembolso de Gastos

Solicitud de Reembolso de Gastos para pólizas de Salud
Recuerda tener a mano la tarjeta de salud del asegurado que ha recibido la prestación, de la que tendrás que aportar los siguientes datos: Nº de póliza, Nº de asegurado y nombre completo, datos bancarios para el pago indicando los 24 dígitos en formato IBAN y tu factura e informes médicos*. / En caso de que tengas más de un documento, debes unificarlos. Por ejemplo, puedes hacer una foto de cada documento y juntarlas en un solo word para subirlo como un documento único (máximo 20Mb)

Datos del asegurado que ha recibido la Prestación Médica

El número de póliza no puede ser mayor de 99999999
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El campo nombre y apellidos es obligatorio
Eskatutako eremua
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Datos de pago

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Ez da fitxategirik hautatu
Fitxategia handiegia da. Fitxategiaren luzapena ez da bateragarria. Fitxategiaren izena luzeegia da Fitxategiaren izena ez da bateragarria; ez erabili karaktere arraroak, zuriuneak edo azentu-markak.

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De conformidad con la normativa de protección de datos, le informamos de que AXA SEGUROS GENERALES S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, con CIF: A60917978 y domicilio social en Calle Monseñor Palmer nº1, 07014, Palma de Mallorca (España) tratará sus datos personales, incluidos los de salud, para gestionar el reembolso de los gastos médicos relativos a su póliza, encontrándose legitimados dichos tratamientos en la ejecución de su seguro, y en su consentimiento previamente otorgado. Así mismo podrán acceder a sus datos personales nuestros prestadores de servicios, necesarios para el adecuado cumplimiento de las obligaciones legales y/o de las finalidades. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad de tus datos, en cualquier momento a través de correo electrónico buzon.lopd@axa.es. Más información adicional y detallada disponible en su póliza y en: www.axa.es/politicadeprivacidad

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