Formulario solicitud Reembolso de Gastos

Solicitud de Reembolso de Gastos para pólizas de Salud
Recuerda tener a mano la tarjeta de salud del asegurado que ha recibido la prestación, de la que tendrás que aportar los siguientes datos: Nº de póliza, Nº de asegurado y nombre completo, datos bancarios para el pago indicando los 24 dígitos en formato IBAN y tu factura e informes médicos*. / En caso de que tengas más de un documento, debes unificarlos. Por ejemplo, puedes hacer una foto de cada documento y juntarlas en un solo word para subirlo como un documento único (máximo 20Mb)

Datos del asegurado que ha recibido la Prestación Médica

El número de póliza no puede ser mayor de 99999999
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Datos de pago

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