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Formulario de reembolso de gastos

Solicitud de Reembolso de Gastos para pólizas de Salud

Formulario habilitado de forma temporal para facilitar tu gestión en la solicitud de reembolsos durante la situación del estado de alarma en la que nos encontramos.

Recuerda tener a mano la tarjeta de salud del asegurado que ha recibido la prestación, de la que tendrás que informar de Nº de Póliza, Nº de Asegurado y Nombre completo, datos bancarios para el pago indicando los 24 dígitos en formato IBAN, y tu Factura e Informes Médicos (en caso de que tengas más de un documento, debes adjuntarlos todos unificados en uno solo, por ejemplo, hacer una foto por cada documento y unificar (pegar) todas las fotos en un solo Word y subir este documento Word como documento único).

Datos del asegurado que ha recibido la Prestación Médica

Datos de pago

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