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Formulario de reembolso de gastos

Recuerda tener a mano la tarjeta de salud del asegurado que ha recibido la prestación, de la que tendrás que aportar los siguientes datos: Nº de póliza, Nº de asegurado y nombre completo, datos bancarios para el pago indicando los 24 dígitos en formato IBAN y tu factura e informes médicos*. / En caso de que tengas más de un documento, debes unificarlos. Por ejemplo, puedes hacer una foto de cada documento y juntarlas en un solo word para subirlo como un documento único (máximo 20Mb).

Datos del asegurado que ha recibido la Prestación Médica

Datos de pago

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