Recupera el teu formulari d’autoritzacions mèdiques de salut AXA

Sol·licita la teva autorització emplenant aquest formulari i et respondrem en un termini màxim de 48 hores.

1/3passos del formulari

Dades de l’assegurat

Per iniciar la teva petició, ens has d’indicar les teves dades d’assegurat i les personals:

Debe indicar su nombre
Debe indicar su apellido
Debe indicar su número de asegurado
Debe indicar su número de referencia

(*) Els camps marcats amb un asterisc són necessaris.

2/3passos del formulari

Dades de l’autorització

3/3passos del formulari

Dades de contacte