¿Cuándo solicitar una autorización?
En caso de no cumplimentar este campo, AXA le facilitará la autorización en uno de nuestros centros de mayor prestigio.
Si debes adjuntarnos un informe médico y no dispones del mismo, puedes adjuntarnos el siguiente modelo cumplimentado y firmado por tu médico.
El informe médico debe contener los siguientes campos:
Si deseas que AXA contacte con tu médico y que éste nos facilite la información adecuada, pertinente y no excesiva referente al proceso asistencial que ha motivado la solicitud de la prueba médica y/o servicio médico asistencial, debes adjuntarnos el siguiente documento cumplimentado y firmado por el Asegurado mayor de edad que reciba la prestación.
En caso de que la autorización requerida sea para una persona menor de edad, el padre, madre o representante legal deberá adjuntar el documento de consentimiento de cesión de datos de menores de edad cumplimentado y firmado.
Datos de contacto
Indica de qué forma quieres que te enviemos el número de autorización (es necesario indicar, por lo menos, una de las cuatro opciones). Aunque elijas otra vía, necesitamos tu número de teléfono por si debemos contactar contigo:
AXA podrá solicitarte toda la información médica o clínica que considere necesaria para la valoración y tramitación de la autorización médica.
AXA tratará de forma totalmente segura y confidencial todos los datos aportados, incluyendo ficheros adjuntos, según establece la legislación vigente en materia de tratamiento de datos personales.
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Tomador/Asegurado queda informado y autoriza expresamente la incorporación de sus datos personales, incluidos los de salud, a los ficheros de AXA SEGUROS GENERALES, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS y el tratamiento de los mismos con la finalidad de gestionar la autorización por usted solicitada.
En el caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas del Tomador/Asegurado, el Tomador/Asegurado manifiesta haber informado y obtenido el consentimiento previo de aquéllas para el tratamiento de sus datos de acuerdo con las finalidades previstas en la póliza. En el caso concreto de menores de edad, si el Tomador/Asegurado no es el representante legal del menor se compromete a obtener el consentimiento expreso de éste.
El Tomador/Asegurado podrá dirigirse a AXA SEGUROS E INVERSIONES, (Departamento de Marketing- CRM), Camino Fuente de la Mora, 1 Madrid Edificio AXA 28050 Madrid, o bien a través de cualquiera de los siguientes teléfonos 901 900 009 ó 93 366 93 51, para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente.
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